Da "Tempo Medico" n. 673 del 7 Giugno 2000

COME COMPORTARSI SE GLI ENZIMI EPATICI CRESCONO

Il giallo risolto delle transaminasi

Succede più spesso di quanto non si creda: soggetti in pieno benessere si sottopongono a esami del sangue di controllo e scoprono di avere un'alterazione degli indici di funzionalità epatica. Che cosa può essere accaduto?
Le risposte sono numerose, dalle più prevedibili - un'epatite cronica, una steatosi, qualche bicchierino di alcolici di troppo - a quelle più strane e inaspettate. Così un soggetto può scoprire di essere affetto da una malattia ereditaria, epatica o addirittura muscolare o neurologica; come di essere allergico al glutine, di aver contratto una malattia infiammatoria muscolare, di aver ecceduto con gli analgesici o esagerato in palestra, di aver mangiato cibi troppo grassi o semplicemente di essere in dolce attesa.
Spetta a Daniel Pratt, del New England Medical Center di Boston, nel Massachussets, il merito di aver fatto il punto su una situazione che i medici di base si trovano ad affrontare sempre più spesso. «Al giorno d'oggi » spiega Pratt in un articolo pubblicato sul New England Journal of Medicine «la gente si sottopone con frequenza sempre crescente a periodici esami di laboratorio allo scopo di tenere sotto controllo il proprio stato di salute. Ciò comporta, come logica conseguenza, il riscontro non raro di parametri ematici fuori dalla norma in persone all'apparenza sane». Quando l'alterazione riguarda gli indici di funzionalità epatica (transaminasi, gammaGT, fosfatasi alcalina) il medico curante deve cominciare a valutare una serie di possibili condizioni, patologiche e non, che non sempre hanno nel fegato il principale responsabile. AST e ALT sono indicatori molto sensibili di un danno a carico delle cellule epatiche, ma un'alta concentrazione delle prime si ha anche a livello dei muscoli cardiaco e scheletrico. Di fronte a un rialzo delle transaminasi bisogna in primo luogo raccogliere una dettagliata storia clinica del paziente e orientare in base alla stessa le successive indagini. Può capitare che il paziente ammetta un abuso di bevande alcoliche, nel qual caso l'aumento di transaminasi, soprattutto di AST, si associa a un incremento delle gammaGT, o che emerga il sospetto di un'intossicazione epatica da farmaci (antinfiammatori non steroidei, antibiotici, anticomiziali e immunosoppressori) di cui il paziente è del tutto inconsapevole. Ancora, se vengono riferiti interventi chirurgici, trasfusioni di sangue, somministrazione di sostanze endovena, comportamento sessuale a rischio, nonché pratiche di tatuaggi o piercing, è verosimile che il paziente abbia sviluppato un'epatite cronica su base infettiva. Ma non si deve sottovalutare la possibilità di una malattia immunitaria, come la polimiosite o l'epatite autoimmune. La prima, caratterizzata da un marcato rialzo di enzimi muscolari come le creatinchinasi, si manifesta di solito con stanchezza, crampi e dolori muscolari, ma vi sono casi insidiosi che restano a lungo silenti sul piano clinico. L'epatite autoimmune si riscontra invece con una certa frequenza nelle donne di mezza età, e la diagnosi è spesso suggerita solo dalla presenza, accanto all'alterazione epatica, di valori alti di autoanticorpi. Talvolta può succedere che l'aumento delle transaminasi sia solo la punta dell'iceberg, sottintendendo la presenza di malattie ereditarie, quali emocromatosi, malattia di Wilson e glicogenosi in grado di compromettere rispettivamente il fegato, il sistema nervoso centrale e i muscoli scheletrici in modo progressivo. In tali occasioni si deve considerare non soltanto il singolo individuo, ma anche l'intero nucleo familiare. Tutti i membri a rischio dovrebbero essere sottoposti a procedure diagnostiche specifiche (lo studio del metabolismo del rame nella malattia di Wilson, o la biopsia muscolare nel sospetto di glicogenosi ) per tentare di prevenire tanto l'aggravamento quanto la trasmissione della malattia. Laddove possibile, come nel caso dell'emocromatosi, si ricorre alla diagnosi genetica.
Ecco allora che un solo valore al di fuori della norma diventa motivo di preoccupazione.
«E' così» precisa Pratt «ma non sempre bisogna pensare subito al peggio. Vi sono infatti situazioni fisiologiche che si associano a un'alterazione degli indicatori di funzionalità epatica. L'esercizio fisico molto intenso e prolungato provoca un aumento delle AST dovuto all'eccesso di lavoro muscolare. Il miglior esempio in tal senso è costituito dai maratoneti, ma i frequentatori abituali di palestre possono andare incontro a un fenomeno analogo. Allo stesso modo, i soggetti con gruppo sanguigno B o 0 vedono aumentare i propri valori di fosfatasi alcalina nel sangue quando ingeriscono cibi molto grassi. Sempre per quanto riguarda la fosfatasi alcalina va ricordato che questo enzima, pur costituendo un indice di malattia colestatica o infiltrativa del fegato, rientra anche nel ciclo del metabolismo osseo. Ciò significa che tende ad aumentare negli adolescenti in crescita, così come nelle donne in menopausa. Ma c'è di più: l'incremento di fosfatasi alcalina in donne in età fertile può essere indicativo di uno stato di gravidanza. La fosfatasi alcalina placentare infatti tende a passare nel sangue materno».
Vista la complessità dello scenario, quale consiglio si può dare al medico che ogni giorno si confronta con questo labirinto diagnostico? «La risposta» dichiara Pratt «è una sola: procedere per gradi. Ciò significa confermare il riscontro ematochimico mediante la ripetizione dell'esame e cercare di comprendere l'origine dell'alterazione. Solo a questo punto andranno selezionati gli approfondimenti diagnostici più indicati».

Monica Sciacco